看護師体験談!信じられない医療事故について

看護師ブログ

こんにちは!みかんです。医療現場では日々事故と隣り合わせです。今回は、私が体験したちょっと信じられない医療事故?についてお話します。

医療現場では、日勤帯・夜勤帯と問わず事故はつきものです。前回の記事で書いたようなカニューレ系の自己抜去事故なんかはけっこうな頻度で起きますし、他にも転倒や転落による骨折や、ルート類の接続外れなどのヒヤっとするような事故もあります。発見が早くて大事に至らなかったことがほとんどですが、前回の記事で書いたように発見が遅れてしまい命の危険に晒される場合もあります。

ある日の夜勤中、看護助手のYさん

「ちょっと来てください!なんか外れてます!」

というので行ってみると、CVカテーテル(中心静脈カテーテル)の接続が外れ、床が薬剤と血液まみれになっていたんです。私は慌てて外れていた接続部の消毒をし、再接続しました。さほど時間が経っていなかったためか、血液はまだ固まっておらずCVカテーテルは詰まっていなかったのでホッとしました。

CVカテーテル(中心静脈カテーテル):経口から食事が摂れない患者さんや体力低下がみられる重症患者さんにIVH(高カロリー輸液)を施すため、心臓近くの太い静脈(中心静脈)に入れるカテーテルのこと

しかし、「なんかおかしいな」と私はその時思いました。それは私が数分前に病棟の巡視をした時には、特に異常は見られなかったからです。ですが私の見落としかもしれないし、看護助手さんが体位変換していた時にカテーテルが引っかかって引っ張ってしまったのかもしれないし、その時はとにかく大事に至らなくてよかったなと思い、安心しました。

CVカテーテルが詰まってしまったり抜けたりした場合、Drに再挿入してもらわないといけません。IVHは末梢の血管から輸液すると静脈炎になったりするので、中心静脈から輸液しなければいけないんですが、夜勤中はDrに再挿入してもらえることが少ないのです。それは、精神科のDrの当直が多く、精神科のDrCVカテーテルを挿入できない人が多いためです。(ほとんど内科のDrが入れてます。)ですから、もし夜勤中にCVカテーテルが詰まったり抜けてしまったりすると、看護師はこっぴどく叱られます。そして、末梢の点滴の指示を出してもらったり看護師も末梢血管に点滴を取り直したりと、仕事も増えてしまうのです。この夜勤も精神科のDrが当直だったのでヒヤヒヤしました。

ちょうどその頃からか、他の看護師さんからもCVカテーテルの接続が外れているという事故報告がちょくちょくあるようになりました。私は「最近やけに同じ報告があるなあ」と思っていました。それからしばらく経った頃に、私の同僚の看護師さんが驚くようなことを私に言ってきました。

「なんか、看護助手のYさんとの夜勤の時に限ってCVの接続が外れてない?」

私は最初にそれを言われた時「え!?そうかな?」ってなりました。が、確かに私もあのあと更に2回ほどCVの接続外れに遭遇していました。思い返せばその2回とも夜勤の時で、その2回はYさんと同じ夜勤の時でした。同僚の看護師さんも私と一緒でYさんの時ばかりだと言っており、でも証拠がないのでみんなで検証してみようということになりました。検証してもし違っていたら、Yさんには疑って申し訳ないことしたなと思いますが、私も巡視は自分なりにちゃんとしていたと思っていましたし、検証してみることに反対はしませんでした。

どういった検証をしたかというと、二か月間、夜勤でCVカテーテルの接続がどの位の頻度で外れているか、その日を紙にかき出してその日の夜勤のメンバーが誰だったかをチェックしてみるというものです。

二か月後、結果がでました。本当に信じられなかったんですが、二か月の間に9回も接続外れの事故が起きていたんです。しかも、その9回ともがYさんが夜勤に入っている時でした。夜勤は大体平均で一人あたり月に5~6回程度します。Yさんは二か月で10回夜勤をしていて、9回その接続外れの事故に当たっていたんです。そして、Yさんと一緒に夜勤をした人たちがみんな、最初の報告がいつもYさんからだと言うのです。私もその二か月の間に、Yさんと一度一緒の夜勤があったんですが、その日もやっぱりYさんからの報告で接続外れの事故がありました。

その時はYさんが病室に入っていくのを私が見たので、Yさんにバレないようにそのあとをコッソリついていき、病室内で「Yさんどうしたんです?」と声をかけてみました。Yさんは一瞬ビクっとなったように見えました。そして、「これ、外れてたよ」と言って、接続の外れたCVカテーテルを私に見せてきました。

「マジか!!」

私は驚きました。

「本当にYさん、ウソでしょ!?」と、内心思いながら私は平静を装いました。まさに、今外れたようで辺りはまだほとんど汚れていませんでした。「Yさんやったんですか?」とよほどその時言いたかったんですが、まだ検証中だったので、みんなで検証していることがバレてしまってはいけないので、その時は何も言いませんでした。でも私はその時からほぼ確信を持っていました。

「Yさんヤバい・・・。」

さすがにみんな確信をもち、上司に報告しようということになりました。その後Yさんは上の人たちに呼ばれ、解雇ということになりました。警察には言わなかったようです。大きな事故になっていないから言わなかったのかなと私は思いました。Yさん「偶然です」と言い張っていたそうなんですが、偶然にしては多すぎるというみんなの意見もあり、実際Yさんが辞めてからCVカテーテルの接続が外れているという事故はほとんど起きなくなりました。

医療事故は、看護師や他の医療従事者がどんなに気を付けていても起きてしまうことがあります。細心の注意を払いながら仕事している私たちの中に、わざと医療事故を起こすような人がいたなんて信じられないことでした。Yさんがその後どうなったのかは全くわからないんですが、他の病院に代わってまた同じことを繰り返していないことを祈るしかないです・・・。

今回も最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

おすすめのナースグッズがあるので、ナースのみなさんぜひ参考にしてみてください!

[アンファミエ]はさみ ハサミ 救急 医療用 看護師 テーピング ナースグッズ 日本製 バンジーストラップ付 フッ素加工 ナースハサミ (ブラックタイプ) グリーン

新品価格
¥1,100から
(2020/12/27 12:51時点)

ナースリー シンプルカラビナ蓄光ウォッチ 逆さ文字盤 ナースウォッチ ナースグッズ 看護 医療 ネイビー 1037268A

新品価格
¥2,190から
(2020/12/27 23:29時点)

コメント

タイトルとURLをコピーしました